FORMULARIO PARA PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

Yo, {name-3}, con Documento Único de  Identidad N.º {text-12} a fin de dar cumplimiento a las disposiciones legales  aplicables, las cuales a efecto de perfeccionar una operación o contrato requieren obtener  de los clientes, mediante declaración jurada: el origen o procedencia de los fondos;  debiendo firmar dicha declaración en presencia del funcionario o empleado de la Institución.

Yo, {name-3} (nombre completo), con Documento Único de  Identidad N.º {text-12}, en calidad de: {name-4} (cargo) de {name-1} (nombre de empresa), durante el periodo comprendido de: _______________ al  __________________.  DECLARO BAJO JURAMENTO: 

a) No haber sido condenado con anterioridad mediante sentencia firma, y no haber  sido inhabilitado en mis derechos, por delitos relacionados con el lavado de dinero,  financiamiento al terrorismo y financiación de la proliferación de armas de  destrucción masiva. 

b) No haber sido declarado en estado de suspensión de pagos de mis obligaciones o  declarado empresas bajo mi administración en quiebra o concurso de acreedores.